Name Allgemeine Informationen Versicherungsauswahl * ---Auswählen--- GKV PKV Patientennummer * Zahnarztpraxis * Zahnfarbe * E-Mail Adresse Tag der Fertigstellung 1. * Bestaetigung 1 Hiermit bestätige ich, dass der eingetragene Termin der Arbeitstag vor dem Patiententermin ist Weitere Auswahl: Fertigstellung Funktionslöffel Bissschablone Wachsanprobe Rohbrand-Anprobe Kronen/ Primärkronen-Anprobe 2. Bestaetigung 2 Hiermit bestätige ich, dass der eingetragene Termin der Arbeitstag vor dem Patiententermin ist Weitere Auswahl: * Fertigstellung Funktionslöffel Bissschablone Wachsanprobe Rohbrand-Anprobe Kronen/ Primärkronen-Anprobe 3. Bestaetigung 3 Hiermit bestätige ich, dass der eingetragene Termin der Arbeitstag vor dem Patiententermin ist Weitere Auswahl: * Fertigstellung Funktionslöffel Bissschablone Wachsanprobe Rohbrand-Anprobe Kronen/ Primärkronen-Anprobe 4. Bestaetigung 4 Hiermit bestätige ich, dass der eingetragene Termin der Arbeitstag vor dem Patiententermin ist Weitere Auswahl: * Fertigstellung Funktionslöffel Bissschablone Wachsanprobe Rohbrand-Anprobe Kronen/ Primärkronen-Anprobe 5. Bestaetigung 5 Hiermit bestätige ich, dass der eingetragene Termin der Arbeitstag vor dem Patiententermin ist Weitere Auswahl: * Fertigstellung Funktionslöffel Bissschablone Wachsanprobe Rohbrand-Anprobe Kronen/ Primärkronen-Anprobe Angelieferte Arbeitsunterlagen Angelieferte Arbeitsunterlagen Alginatabformung Korrekturabformung FU-Abformung Angelieferte Arbeitsunterlagen 2 Foto / Datei anhängen Angelieferte Arbeitsunterlagen 3 Gegenkiefer Sägemodell Situationsmodell Modell Angelieferte Arbeitsunterlagen 4 Gesichtsbogen Artikulator Biss Modellimplantat Sonstiges TP 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 TP A = Adhäsivbrücke ( Anker, Spanne) B = Brückenglied E = zu ersetzender Zahn H = kompl. gegossene Halte- und Stützvorrichtung K = Krone M = Vollkeramische oder keramisch vollverblendete Restauration O = Geschiebe, Steg etc. PK = Teilkrone R = Wurzelstiftkappe S = Implantatgetragene Suprakonstruktion T = Teleskopkrone V = Vestibuläre Verblendung X = Zahn wird extrahiert Auswahl Metallkeramik- (7AT) Metallkeramik- Regelversorgung- Vollverblendet- NEM- Gold Legierung Vollguss- (5AT) Vollguss- NEM- Gold Legierung Zirkon- (7AT) Zirkon- verblendet- vollanatomisch e.max- (7AT) e.max- verblendet- vollanatomisch Kunststoffprothese/ Interimsprothese- (3AT) Kunststoffprothese/ Interimsprothese- Klemmprothese- mit Klammern Kunststoffprothese Fertigstellung (3AT) Kunststoffprothese Fertigstellung Modellguss (7AT) Modellguss Teleskoparbeit- (10AT) Teleskoparbeit- mit Metallbasis- voll- teilverblendet- Friktionselemente Cover Denture (10AT) Cover Denture mit gegossenem Basisteil- Friktionselemente Verblendungsreparatur (1AT) Verblendungsreparatur Bruch- (1AT) Bruch- wiederbefestigen- Zahn- Klammer Erweiterung- (1AT) Erweiterung- Zahn- Klammer- mit- ohne Retention- gegossen- gebogen Unterfütterung- (1AT) Unterfütterung- weich- hart Aufbisschiene- (4AT) Aufbisschiene- PMMA EMA (ClearFlex) PA (Nylon) OK UK Funktionslöffel (2AT) Funktionslöffel Bisschablone (2AT) Bisschablone Anmerkungen zu Ihrem Auftrag Datenschutz * Ja, ich stimme den Datenschutzbestimmungen von www.itzgmbh.de zu.
